慢性病管理

慢性疾病是指持续一段时间、可能需要长期管理的健康问题。仅凭这一标签，无法说明某人能做什么。即使诊断相同，两个人也可能在症状、并发症、治疗、经验和优先事项方面各不相同。

有人可能正在为一次长途步行旅行做准备。有人可能希望能够走到附近的商店、更有信心地完成转移，或回到自己喜欢的课程中。当活动计划将健康问题与生活中的某个具体方面联系起来时，它会更有用。

“运动即良药”应该意味着什么

这个说法承认身体活动具有治疗价值。美国运动医学会关于2型糖尿病的共识支持规律活动，并建议在出现并发症时进行相应调整。^[1] 这并不意味着锻炼可以替代所有其他治疗。

除非负责的临床医生更改方案，否则请继续服用处方药。结果有所改善可能会促使医生重新评估治疗方案，但这并不意味着您可以自行判断应停用哪种药物、减量多少或何时调整。居家血压管理指南同样建议，不要仅凭测量结果就停止治疗。^[2]

区分身体活动、锻炼和康复

身体活动包括日常生活中的活动：步行、使用轮椅、园艺、家务或主动出行。锻炼则是围绕某个目标更有计划地进行，例如增强力量或耐力。康复将适当的活动与评估、教育及其他支持结合起来，以应对特定的健康状况。

这些情况可能会重叠。医生安排的康复训练可能有助于完成日常任务；去拜访朋友的路程也可能提供身体活动。这一区分有助于你判断当前的需要是建立更易执行的日常安排、逐步增加训练，还是接受专业评估。

在计划中维护尊严和选择权

诊断并不能衡量一个人的努力、品格或责任感。经济状况、工作、住房、症状、获得医疗服务的便利程度以及是否有人提供帮助，都会影响一个人能够做到什么。一次有用的沟通应询问，哪些支持可以让参与变得更容易。

从患者看重的目标开始。询问他们喜欢哪些活动、以前什么方法有效，以及他们更愿意避免什么。忽视这些答案的计划，纸面上可能看起来很完整，却仍然难以执行。

在选择计划之前，先说明目前的情况。哪些活动你已经熟悉？活动期间和之后会发生什么？近期是否出现诊断、症状、治疗或功能水平的变化？目前已经有哪些建议？

对于病情稳定且希望继续进行熟悉活动的人来说，答案可能很简单。接受过住院治疗后重新开始活动、出现新症状或考虑明显增加运动强度的人，可能需要先接受更具体的评估。

寻求能够指导行动的建议

“多活动”留下了许多未解决的决定。一次更有帮助的交流可以回答：

• 哪些活动适合我目前的健康状况和我所描述的目标？
• 是否需要调整某些动作、负重或运动环境？
• 对我来说，什么样的起始运动量和强度合适？
• 我的治疗是否需要制定与活动相关的监测或用药计划？
• 哪些变化意味着我应该停止活动、联系医疗团队或寻求紧急帮助？
• 我们应该何时以及如何复查计划？

你可以向已经负责协调你治疗的专业人员提出这些问题。根据具体情况，物理治疗师、糖尿病医疗团队、康复服务人员、药剂师或具备相应资质的运动专业人员也可以参与。

避免让评估成为不必要的障碍

无论是诊断结果还是生日，都不会自动意味着每项轻柔活动都需要进行压力测试。同样，“多活动”这一笼统建议，也不等于获准参加不熟悉的高强度训练。决定应考虑病情是否稳定、症状、当前活动水平、计划达到的强度以及现有的限制。

如果有人告诉你病情不稳定，或你有尚未评估的症状，或不确定某项严重并发症会如何影响活动，请在增加运动强度前先明确这一问题。提出具体问题，以便得到的回答能够指导下一步的实际行动。

全面了解整体情况

几个分别看来合理的计划，合并后可能变得难以管理。一次预约可能处理血糖问题，另一次处理疼痛，另一次处理呼吸困难，但没有人看到实际的一周情况。WHO 的 ICOPE 框架支持以人为本的评估，以及面向老年人的协调照护。^[5]

简明、及时地记录相关建议，并询问由谁负责协调其中的冲突。纳入计划所依赖的资源：交通、设备、沟通支持、无障碍空间或他人的协助。

把第一份计划作为起始共识。计划应足够清晰，便于执行；同时也应留有调整空间，以便在反应或情况需要时进行修改。

监测应当有助于作出决定。商定何时检查血糖有用、如何根据计划进行的活动解读结果，以及需要采取什么行动。运动前后是否需要检查，取决于所用药物、既往低血糖发作、活动类型以及个人的反应。^[8]

胰岛素、磺脲类药物和格列奈类药物会增加低血糖风险。活动期间以及活动结束后的数小时内，血糖都可能降低。因此，对于不熟悉或持续时间较长的活动，护理计划可能需要涵盖回家路程、之后的进餐以及活动当晚。^[7]

对于使用胰岛素的人，胰岛素或碳水化合物摄入量的调整应遵循约定的计划。胰岛素过少可能导致血糖和酮体升高。酮体是脂肪分解时产生的物质；过度积累可能很危险。询问糖尿病团队何时需要检测酮体，以及哪些结果需要采取行动。^[9]

足部和眼部问题需要分别做出决定

糖尿病相关的神经损伤可能降低对足部损伤的感知。请按建议检查双脚，并就需要评估的伤口或变化寻求医疗帮助。^[10] 活动性伤口可能需要限制负荷；在治疗期间，询问哪些活动仍然适合。

严重视网膜病变和近期眼部手术可能需要限制运动。美国运动医学会（ACSM）的声明指出，病情不稳定或未经治疗的增殖性疾病，以及某些眼部治疗前后，存在重要禁忌。^[1] 不要将此解读为所有眼部疾病患者都禁止活动。请获取适用于自身情况的具体建议。

不要试图靠运动来解决医疗问题

高血糖伴有令人担忧的酮体水平或不适时，应采取约定的糖尿病应对措施，而不是进行更高强度的训练。糖尿病酮症酸中毒属于急症；呕吐、呼吸困难或同时出现多种相关症状时，需要紧急就医。^[11]

如果发生低血糖，应停止活动并遵循既定的治疗计划。如果患者无法安全地自行处理，就需要他人帮助；严重发作可能需要医嘱规定的紧急治疗和急救服务。^[7] 外出前，同伴应了解双方约定的职责。

制定计划的目的是让合适的活动更易于执行。把必要说明保持得足够简短，便于使用：检查什么、携带什么、做什么以及联系谁。

“慢性疾病”涵盖的情况太多，无法采用一种适用于所有人的锻炼方式。本指南中的原则有助于组织讨论，但具体疾病及其稳定程度决定了临床细节。

心脏疾病：询问心脏康复是否适合

心脏康复是一项由医务人员监督的计划，结合运动训练、教育和支持，帮助人们在出现相关心脏问题后恢复积极的生活。^[13] 它为将运动与临床护理相结合提供了一条途径。

如果你曾发生心脏事件或接受过心脏手术，或者患有曾被讨论需要康复治疗的心脏疾病，请询问自己是否符合条件以及下一步该做什么。一般的健身建议无法确定这段恢复期适当的运动强度或监测方式。

慢性呼吸系统疾病：从正确的评估开始

美国胸科学会建议患有病情稳定的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的成人，以及因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院后的成人接受肺康复；该学会也建议间质性肺病患者接受肺康复。该指南支持在基于中心的康复与远程康复之间提供合适的选择。^[14]

这并不意味着任何在线运动课程都等同于肺康复。评估、方案、监测、专业支持以及对个人的适用性仍然很重要。

询问呼吸科团队，如何在规定活动期间应对呼吸困难，以及哪些变化需要引起注意。如适用，请遵循现有的氧疗或吸入器方案；通用的活动文章不应规定这些治疗。

髋部和膝部骨关节炎：调整运动剂量和递进方式

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新后的建议包括个体化管理方案、剂量和递进适当的运动、健康教育以及相关辅助器具或鞋类。^[15] 有用的方案会同时考虑关节相关问题以及患者想要进行的活动。

描述哪些动作有困难、活动后症状如何变化，以及活动如何影响当天剩余时间。这些观察结果可以帮助物理治疗师调整任务。既不是忍着所有症状继续锻炼，也不是放弃所有活动，才能提供个体化的解决方案。

存在多种疾病：协调各项决定

一个人可能需要同时保护足部伤口、应对呼吸困难，并保持足够的力量以完成转移。把每个问题都当作独立的通用锻炼方案来处理，可能会造成相互矛盾。

询问由谁协调方案，以及当前的重点是什么。重点可能是伤口愈合、保持症状稳定、恢复某项具体功能，或重新进行一项喜欢的活动。其他目标可以继续纳入考虑，但不必同时以最高强度追求所有目标。

有些症状需要采用不同的递进方式

如果即使是适度活动也反复导致症状延迟且不成比例地加重，请寻求评估，而不是每周自动增加活动量。说明这种延迟、持续时间以及对日常功能的影响。按日历增加活动量不能替代对这种反应的理解。

同样的原则也适用于病情加重、住院或重大治疗调整之后：重新审视起点。之前的方案记录的是当时适合的内容；它并不能决定现在什么才合适。

活动计划应说明你打算做什么、强度应达到什么程度，以及将如何进行复查。计划不需要复杂的日程安排也能发挥作用。

了解人群目标的作用

世界卫生组织建议，相关指南所涵盖的慢性病成人和老年人，每周进行150–300分钟中等强度有氧活动，或75–150分钟高强度有氧活动，或完成相当量的组合活动。建议每周至少两天进行肌肉强化活动。老年人还应根据自身能力，在每周三天或更多天进行多样化活动，重点加强功能性平衡和力量。^[16]

这些是公共卫生目标，并不是要求在第一周就完成相应运动量，也不是在存在禁忌证时仍要完成。低于这些目标的活动也可能有益。应从适合自己的量开始，并在身体反应允许时逐步增加。^[16]

描述五项实际选择

• 目的：活动旨在支持的健康目标或日常任务。
• 类型：你将采用的具体动作或训练。
• 运动量：计划持续多长时间、进行多频繁或完成多少次重复。
• 强度：活动应当让人感觉有多费力，使用一种易于理解的方法进行评估。
• 复查：你将观察什么，以及哪些情况会促使你作出调整。

对于抗阻训练，请列出练习内容、适当的阻力、辅助方式以及任何技术指导。开具康复处方的专业人员还可能规定休息间隔、监测事项或动作限制。

一周安排示例

对于病情稳定且拟开展活动适宜的人来说，一个起始周可以安排在选定的几天进行熟悉的有氧活动，在另外两天进行适当的力量练习，并在日常生活中加入简短的活动机会。条件允许且有合适支持时，还可以加入平衡练习。

持续时间和阻力应根据个人的起点确定。此示例特意不指定通用的步行分钟数或重复次数。生病后恢复的人所需的运动量可能远少于正在维持既定日常锻炼的人。

为出行、用餐、服药安排、休息和其他责任留出实际可行的空间。如果计划只有在一天毫无干扰时才能执行，就制定一个仍有明确目的的较短替代方案。

推进计划中明确的一部分

当目前的活动可以重复进行，且在约定的照护计划内反应可接受时，可以考虑进行一项具体改变。这可能是稍微延长持续时间、改变阻力、增加一次机会，或在适当情况下减少辅助。

同时改变多项要求会使反应更难解读。说明发生了什么变化，并将复查重点集中于此。进步也可以意味着改善技术、更有信心地完成同一项活动，或让参与变得更加规律。

不要把高强度运动作为先决条件

有些人喜欢并且适合进行高强度训练。另一些人没有必要或当前也没有理由追求高强度。一个计划之所以有价值，可能是因为它以适合的挑战程度支持健康和日常生活。

生病后或长时间中断后，应重新考虑开始时的运动量。保持与目标的连续性，并不要求立即恢复到之前的运动负荷。

一次运动处于一天更大的生活安排之中。进餐、睡眠、用药习惯、工作、照护责任和出行，都可能决定同一次运动在不同情况下是否易于完成。

让营养和液体摄入个体化

老年人可能需要在营养充足、营养不良风险和水分补充方面获得支持。ESPEN指南将这些视为需要关注个体情况的临床护理问题。^[22] 当泛泛地要求少吃或多喝、却忽视现有护理计划时，这种建议可能并不合适。

如果肾脏或心脏护理方案包括饮食或液体摄入方面的要求，规划运动时要让这些要求始终清晰可见。询问负责的专业人员，活动、高温天气或较长时间外出会如何影响该计划。在未考虑其目的和适用性的情况下，不要额外制定运动营养方案。

对于糖尿病患者，应以与已商定的饮食和用药计划相适应的方式安排活动。如果时间安排使这很难做到，应将实际日程告知护理团队，以便他们给出针对性的建议。

考虑综合负荷

被称为休息日的一天，可能仍包含繁重的工作或反复转移。一次短课可能需要长途往返。讨论为什么计划感觉困难时，也要把这些负担计算在内。

根据日常生活中的反应，判断该计划是否为必要任务和重视的活动留出了足够的精力。如果它反复消耗掉所有可用精力，请重新评估运动量、时间安排、支持方式或临床状况。

单独关注持续存在的睡眠问题

在可能的情况下为睡眠留出空间，并将反复出现的睡眠中断或明显的日间困难告知医护专业人员。试图通过增加或减少运动来解决每一个疲惫的日子，可能会忽略真正需要评估的问题。

相关的 《老年人的恢复与休息》指南更详细地介绍了训练需求、睡眠和实际的恢复规划。

使用尊重选择的支持

询问对方希望得到哪种陪伴或帮助。有些人喜欢集体活动；另一些人则更喜欢隐私或灵活的居家安排。支持者可以帮助安排交通、一起练习熟悉的活动，或帮助记住复诊时要问的问题，而不必监控每一个决定。

如果某项活动费用高昂、难以参与或难以理解，请清楚地说出障碍。更合适的场所、不同的形式或更清晰的指导，可能比再次提醒要坚持更有帮助。

将重新开始纳入日常安排

疾病、预约和日常生活都会打断计划。保留一条简单的回归路径：重新评估当前适合做什么，选择一项可管理的活动，然后观察反应。中断说明了当下的情况，而不是对个人的评判。

可持续的计划应当能够坦诚地进行调整。计划应留出寻求帮助、改变方向的空间，同时继续追求生活中重要的部分。